Antall og resultater av behandlingen

Totalt ble det gjennomført 5243 dype sjokk pluss atskillige svære hypoglykemiske tilstander uten sjokk.*Johannessen NB. Noen streif fra Dikemark i «gamle dager». Foredragsmanus 25.5.1974. Museets arkiv. Pasientenes gjennomsnittsalder var 35 år, og gjennomsnittlig varighet av oppholdet før behandlingen var 7–8 år.*Gjessing R. Dikemarks insulinmateriale 1936-41. Tabell funnet på Gjessings kontor på museet.

Tall i medisinalberetningene fra Dikemark og publikasjonene fra Statistisk sentralbyrå gjør det mulig å følge aktiviteten: 109 pasienter ble behandlet med insulinkur i perioden 1936–37,*Insulinkurer omtalt av assistentlege Georg Henriksen i Medisinalberetningen 1937, jf. Sinnssykeasylenes virksomhet 1937, s. 18. 215 pasienter var ferdigbehandlet til og med 1938,*I Sinnssykeasylenes virksomhet 1938, s. 18, omtalte Gjessing 215 pasienter som hadde gjennomgått insulinbehandlingen, men året etter publiserer reservelege T. Seip en etterundersøkelse av 209 pasienter for årene 1936–38 i Sinnssykeasylenes virksomhet 1939, s. 22–24. 300 i årene 1936–1941 (se tabell 1) og 310 pasienter for perioden 1935–1941 (se tabell 2)*Antall pasienter kan være noe vanskelig å vurdere ettersom en del fikk kombinasjonsbehandling med både insulin og cardiazol. .

Vi har ikke funnet at resultatene av behandlingen ble publisert. Men på Gjessings kontor har vi funnet oversikter over behandlingsresultater og sammenligninger med andres resultater.

Sondén oppnådde full remisjon hos 29 %, Gjessing kun hos 4 %. I Lund var gjennomsnittlig sykdomsvarighet 3,2 år, ved Dikemark 7,2 år. I gruppen 0–1 års varighet av sykdom før insulinbehandlingen, hadde Lund 38 % mot Dikemark 7 %.*Gjessing sammenliknet Dikemarkmaterialet med Torsten Sondéns materiale fra Lund i Sverige. Tabeller funnet på Gjessings kontor på museet. Resultatene lå langt under det Sakel hadde rapportert. Hovedårsaken var antakelig pasientutvalget. Sakel behandlet yngre pasienter med kort sykdomstid, mens man ved Dikemark behandlet pasienter med langvarige og behandlingsresistente sykdomsforløp. Enkelte pasienter syntes å profitere, fortrinnsvis hvis lidelsen var av kort varighet og eksogene faktorer syntes å ha spilt inn. Hos pasienter med mer kronisk sykdom og med utpreget endogen genese syntes virkningene små. Noen lettelse så man undertiden i depressivt pregede sykdomstyper. Allerede etter få år begynte tvilen å melde seg hos Gjessing. Var disse resultatene bedre enn det som ble oppnådd i tiden før insulinbehandlingen? Var det andre som kom seg med insulin, enn de som ville kommet seg spontant?*Gjessing R. Foredrag for allmennpraktiserende leger på Gjøvik, 1952. Museets arkiv.

Komplikasjoner og dødsfall

Gjessings etterfølger ved mannsavdelingen (1949–1974), Nils Berner Johannessen (1906–1979), fortalte senere at man ved Dikemark hadde 5–6 dødsfall i tilslutning til kurene. Med tanke på det høye antallet behandlinger syntes man den gang at komplikasjonene og de fatale utganger var sjeldne.*Johannessen NB. Noen streif fra Dikemark i «gamle dager». Foredragsmanus 25.5.1974. Museets arkiv. Hvis Johannessens opplysninger kun gjelder insulinkurene, blir nevneren 310, og dødeligheten var 1,7%. Tallet er vanskelig å vurdere fordi en del pasienter fikk kombinasjonsbehandling med både insulin og cardiazol. I dag ville dødsfallene ha stoppet bruken av behandlingsmetoden umiddelbart.

Gjessings vurderinger

Gjessing mente forskjellen antakelig ikke skyldtes behandlingsmetoden, men at pasientens sykdomsform og sykdomsvarigheten var ulik. Den gjennomsnittlige sykdomsvarigheten i sjokkmaterialet var 7,2 år, mens den i kontrollmaterialet bare var 4,6 år. På et møte i 1944 uttalte Gjessing:

«Etter å ha fulgt mer enn 450 pasienter med en observasjonstid på 3–8 år, er jeg av den bestemte oppfatning at vi ikke har noen sikker pålitelig virkning verken med insulin, og enda mindre med cardiazolbehandling. Når jeg nå tenker på det stup vi daglig har ført våre pasienter frem til, resp. de farer vi har utsatt dem for, ikke bare med fraktur og annen elendighet, men også organiske beskadigelser av hjernen, miliære blødninger og bleke ischemiske infarkter, (…) mener jeg at sjokkterapien har fått en fair trial her på Dikemark og jeg anser meg ikke berettiget enn si forpliktet til å fortsette. Jeg har blitt styrket i denne oppfatning mer for hvert år som har gått. I de senere år har jeg fått følge av Manfred Bleuler*Manfred Bleuer (1903–1994) var en sveitsisk psykiater og professor i psykiatri i Zürich 1942–1969. som skriver i Z. Neur. Psych. 173, 1942*Gjessing henviser her trolig til Bleuler M. Das Wesen der Schizophrenieremission nach Shockbehandlung. Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie 1941; 173: 553–597. https://doi.org/10.1007/BF02871635. På side 563 skriver Bleuler: «3–4½ Jahre nach der Kur ist diese Zahl schon auf ungefähr ¹⁄_³–¼ herabgesunken».: «Remisjonens varighet etter insulin er ringe. Etter 3-4,5 år er bare en tre- eller firedel av de opprinnelige’helbredede’ i god stand.» Selve sykdomsprosessen blir ikke påvirket av behandlingen. På sett og vis er vi vel blitt narret med på sjokkbehandling noen hver av oss. Det begynte så smukt med 87 % helbredelse av «schizofreni». Hvem kunne da forsvare å ikke benytte denne så effektive terapi! Men denne effekten viste det seg ugjørlig å nå.»

I et par enkelttilfeller var virkningen av insulinsjokkbehandlingen overmåte frappant. Uro og hallusinose har blitt bedret, og flere ganger opplevde de at en stuporøs pasient våknet og holdt seg våken i flere måneder.*Norges offisielle statistikk, IX, 193, Sinnssykeasylenes virksomhet 1938, Det statistiske sentralbyrå, H. Aschehoug & Co, Oslo, 1940, side 19. Kombinasjonen hadde også hatt god virkning på noen pasienter.

Sjokkbehandling ble noen steder brukt til å «skaffe ro» i avdelingene. Det mente Gjessing kunne oppnås både på en billigere og bedre måte ved systematisk defokalisasjon*Gjessing henviser her til fokalinfeksjonsteorien som fikk en viss utbredelse fra 1920-årene, da man antok at psykiske lidelser skyldtes infeksjoner og at slike fokalinfeksjoner måtte saneres. Teorien er knyttet til den amerikanske legen Henry Cotton (1876–1933). og dietetiske regimer og ikke minst ved å slutte med den tidligere uvettige bruk av hypnotika.*Johannessen NB. Noen bemerkninger om bruk av sovemidler ved psykoser, Medisinalberetningen for Dikemark sykehus, 1940; bilag 22: 1–10. Gjessings uttalelse under møtet ved Psykiatrisk klinikk 30.10.1944.

I februar 1946 opplyste Gjessing at Dikemark hadde behandlet om lag 500*Gjessing brukte formuleringen «de omlag 500 vi behandlet i årene 1935–40». Tallet er altså ikke nøyaktig. pasienter med insulin- og cardiazolsjokk i perioden 1935–40. Etter 1940 hadde de bare behandlet «unntagelsesvis noen ganske få»*Brev fra Gjessing til Sinnshygienekontoret i Helsedirektoratet 22.2.1946. Riksarkivet. Arkiv S-1286. Sosialdepartementet, Helsedirektoratet, Kontoret for psykiatri, H4, L0044. . Han var blitt skeptisk til all sjokkbehandling, men sto ganske alene og henviste til møtet ved Psykiatrisk klinikk, der han «ikke [fant] stötte fra noe hold». Han omtalte ECT-terapien som «denne skadelige og farlige behandling».

Både i brevet fra 1946 og i en artikkel fra 1947 omtalte Gjessing en større etterundersøkelse. «During the period of 1935–1940 insulin and cardiazol ‘schock’ treatment were used in 500 patients. A follow-up extending from 1940 to 1947 showed no noticeable advantage when compared with 500 controls (so-called schizophrenic, constitutional and reactive symptomatic manic-depressive psychoses), and the treatment was discontinued».* Gjessing, R., Occupational therapy at Dikemark. Occupational Therapy and Rehabilitation, 1947, 26, s. 363–364. Så vidt jeg vet er ikke disse resultatene publisert. Det er påfallende at et så stort og verdifullt materiale ikke ble offentliggjort.

Når ble ECT-behandling tatt i bruk i Norge?

Ifølge dr. Ottar Lingjærde (1895–1981), som var direktør ved Lier asyl 1938–1966, begynte Lier-asylet å bruke sitt nye ECT-apparat 1. november 1941. Senere samme måned begynte også dr. Anders Dahlø (1886–1948), som var direktør ved Neevengården sykehus i Bergen fra 1933, å anvende elektrosjokk. ECT-behandling var meget behageligere for pasienten, lettere å administrere og ga færre komplikasjoner i form av frakturer enn cardiazolsjokket.*Norges offisielle statistikk X, 100. Sinnssykeasylenes virksomhet 1941. Statistisk sentralbyrå, H. Aschehoug & Co, 1945, ss. 23–25.

Dikemark var avventende

Ved Dikemark hadde Rolv Gjessing vært tidlig ute med å ta i bruk fokalterapi, sovekur*Sovekur innebar at pasientene ble holdt sovende i flere døgn, og bare fikk anledning til å våkne opp korte stunder, så de kunne «få den nødvendige tilførsel av næring», ref. Norges offisielle statistikk X. 22, Sinnssykeasylenes virksomhet 1939, Statistisk sentralbyrå, H. Aschehoug & Co, Oslo, 1941, s. 21. (1922), thyroidea-thyroxin (1926), opphør av sovekurene (ca. 1930), insulinsjokk (1935) og cardiazolsjokk (1937), men han stilte seg kritisk til ECT-behandling og lobotomi,*Lobotomi ble utviklet som behandlingsmetode 1936 og tatt i bruk ved Gaustad sykehus som det første sykehuset i Norge i november 1941, ifølge Haave, s. 310. som ikke ble utført ved Dikemark i hans tid som overlege og direktør frem til 1949.*Gjessing R. Intervju i Asker og Bærums Budstikke 14.7.1939, s. 6. Om sjokkbehandlingen på Dikemark. https://www.nb.no/items/a41f0efe63b51bbb8cd6d32464f0565e?page=5 (7.4.2024). Ifølge Haave (2008), s. 296, var Dikemark først ute med ECT-behandling i Norge (https://www.nb.no/items/2b9c6c44a8a8bb40d41145501c10595c?page=297), men etter alt å dømme er dette feil. Jeg har ikke funnet noen dokumentasjon på bruk av ECT-behandling ved Dikemark i Gjessings direktørtid. Gjessings etterfølger ved mannsavdelingen, Nils Berner Johannessen, var også motstander av disse. Ørnulv Ødegaard (1901–1986), som var direktør ved Gaustad sykehus 1938–1972, mente tidlig at ECT-behandling var den mest potente behandlingen psykiatrien hittil hadde hatt. Han viste at mange pasienter fikk mye kortere opphold på sykehuset, og kunne skrives ut som bedret.* Ødegaard Ø. Results of treatment in mental hospitals in Norway before and after the introduction of shock treatment. Mental hygiene 1954; 38: 447–461.

Gjessings motstand mot ECT-behandling

På et møte ved Psykiatrisk klinikk 30. oktober 1944 holdt Gjessing et diskusjonsinnlegg. «Hva elektrosjokk angår, så har hverken det jeg har sett av 30 annetsteds «behandlede» pasienter eller det som er fremkommet i den litteratur som har vært meg tilgjengelig, lagt det nær å prøve også dette. Dikemark sykehus er vel det eneste sinnssykehus i Norden som har avholdt seg fra anskaffelsen.» Gjessing mente at behandling med insulin var annerledes, siden insulin var et fysiologisk produkt og behandlingen ga mer preg av en fysiologisk belastning.

I materialet fra Psykiatrisk klinikk ved Vinderen i Oslo hadde en tredel av de bedrede og to tredeler av de uforandrede, hukommelsesproblemer etter behandlingen.*Gjessing R. Randbemerkninger om sjokkbehandling. Fra diskusjonsinnlegget under møtet på Psykiatrisk klinikk 30.10.1944. Medisinalberetning for Dikemark sykehus, 1944, bilag 26, side 4. Museets arkiv. Gjessing mente de eksperimentelt påførte pasientene noe som mest liknet på et organisk cerebral insult, som det kunne ta uker til måneder å kompensere. Etter Gjessings oppfatning var vi i nærheten av et vrengebilde av terapi. Etter elektrosjokk «er pasienten fornøyd, og her har vi faremomentet. På grunn av komplett amnesi fremkommer ingen avvegring eller parlamentering. Metoden er «einfach und billig.» Lægen spanderer strømmen, pasienten så og si meget cortex cerebri, – og NB, uten å vite det. Begge er tilfreds! Lægen fordi pasienten er tilfreds! Pasienten fordi den organiske defekt sløver hans selvkritikk og utvisker de tidligere konflikter og forholdninger».*Ibid. 6–7. Her ble Gjessing ifølge referatet avbrutt fordi han åpenbart hadde provosert møtedeltakerne, og han forlot møtet i protest.

Langfeldt beklaget dette fordi både han og sikkert andre kunne ønske å komme med innvendinger mot Gjessings innlegg. Langfeldt som selv hadde vært kritisk til ECT-behandling, var nå langt mer positiv innstilt og brukte den mye i sin privatpraksis under krigen. Langfeldt var både skuffet og overrasket over at Gjessing etter så mange års praktisk erfaring nå kategorisk avviste alle former for sjokkbehandling.*Haave P. Ambisjon og handling. Sanderud sykehus og norsk psykiatri i et historisk perspektiv. Unipub, Oslo, 2008, s. 304.

Gjessing fikk motbør

Ottar Lingjærde skrev et brev til Gjessing etter møtet i oktober 1944. Første side av brevet er gjengitt i figur 2.*Brevet oppbevares på Gjessings kontor på museet.

(…) Hvor fysiologisk er en ventrikkel-reseksjon eller en nefrektomi? Hvis vi bare skulle innskrenke oss til å bruke «fysiologiske» behandlingsmetoder, hva ble det så egentlig igjen? (…)

Jeg vil tillate meg å hevde som min oppfatning at det er en stor kunstfeil å ikke behandle med sjokk. (…) Jeg må si at jeg ennu har til gode å se en forverrelse pga. behandlingen. (…) Erfaringen viser jo gang på gang følgende: En svær melankoli med de ulideligste sjelelige pinsler trosser enhver vanlig behandling. (…) Ved noen få sjokk er det hele som blåst bort. (…) Kanskje er mye av det vi nå gjør ganske overflødig eller endog direkte skadelig: Trekke ut tennene på dem, skylle ut colon med bøttevis av vann i det håp at hallusinasjoner og vrangforestillinger skal følge med, sette dem på diett, sjokkbehandle osv. Kanskje vil alt dette engang komme i montre? (…) Ja, kanskje er det galt å gjøre noe med de schizofrene i det hele tatt, hvis man ikke fullstendig kan kurere dem. (…) Ja, dette ble jo en hel liten avhandling – tydelig noe affektbetonet, men det var sannelig også Deres innlegg! Altså: Takk for sist! Med beste hilsen Deres Ottar Lingjærde, Lierasylet.»

Psykiateren Per Anchersen (1910–1988) skrev flere år senere om dette møtet: Haakon Sæthre var den dagen en temperamentsfull advokat for elektrosjokkbehandlingen og begynte sitt innlegg slik:

«Det kan være fristende overfor sist ærede taler å replisere med en smule dialektisk spissfindighet i anledning av at han anså insulinsjokk som mer fysiologisk enn elektrosjokk. Er nå taleren så aldeles sikker på at det ikke finnes elektrisitet i den menneskelige organisme? Hvordan er det med det neuromuskulære apparat i hjertet, aksjonsstrømmene i kroppsmuskulaturen og potensialforskjellen i de enkelte hjertepartier? Jeg bare spør!»*Anchersen P. Norsk psykiatrisk forening gjennom 50 år. Tidsskrift for Den norske lægeforening 1958; 78: 1–7, s. 6. https://www.nb.no/items/38a143217d361f7b113618fd7dd6566a?page=0 (7.4.2024).

Gjessing møtte motbør, men «Han har aldri vendt sin høyst egenartede toga etter den vind som tilfeldigvis blåste», som det ble sagt om ham da han gikk av som direktør i 1949.*K.H. [sannsynligvis reportasjesjef Kåre Haugen (1907–1952)]. Dikemarkdirektøren. Arbeiderbladet 16.4.1949, s. 6. https://www.nb.no/items/fad2e84e801982d059298387a7b3fdfe?page=5 (7.4.2024).

Bruk av ECT-behandling etter Gjessing

Overlege Harald Frøshaug, som var overlege ved kvinneavdelingen 1951–1974 og sykehusets direktør i 1951–1962, startet opp med ECT-behandling (figur 3). I løpet av få år økte bruken, og i 1955 fikk 12 % av alle som ble innlagt ved Dikemark slik behandling. Samme år kom nevroleptika i bruk. De nye legemidlene som virket mot psykose og depresjon, skapte nå store forventninger, men det viste seg at de ikke alltid førte frem. Selv skrøpelige eldre med uakseptable bivirkninger av legemidlene både responderte og tålte behandlingen godt. Frem mot årtusenskiftet økte bruken av ECT-behandling i sykehuset og nærmet seg bruken slik den var i Danmark og Sverige, men senere er den minsket noe. Dikemark sykehus har i perioden 1949–2021 behandlet vel tusen pasienter med ECT-behandling (figur 4).

Min egen erfaring

Under opplæring av overlege Bjørn Gunby (f. 1932) ved avdeling III Dikemark i 1970-årene, ble min skepsis til ECT-behandling forandret. En kvinne, som hadde vært svært syk i fire år, med en dyp melankolsk depresjon, var like syk selv etter langvarig psykoterapi og annen behandling. Familien var i ferd med å gå i oppløsning. Etter få ECT-behandlinger ble hun frisk, og bedringen holdt seg i mange år. Flere liknende opplevelser forsterket inntrykket av en effektiv og trygg behandlingsmetode med få bivirkninger.

Dikemark som opplæringsinstitusjon

Alderspsykiatrisk avdeling ved Dikemark fikk i større grad enn de andre avdelingene innlagt pasienter med affektive lidelser. Dermed fikk vi mest erfaring og kompetanse med ECT-behandling. Vi erfarte at mange leger ved flere sykehus følte ubehag ved å skulle gi en behandling som de ikke behersket godt nok. Avdelingen startet derfor i 1990-årene grunnkurs og videregående kurs i temaene depresjon og ECT-behandling for leger og sykepleiere med fagforeningenes godkjennelse. Opp mot 110 deltakere deltok årlig, de fleste leger. Senere overtok alderspsykiatrisk avdeling på Gjøvik kursingen.

Jeg gjennomførte en studie av ECT-behandling gitt ved Dikemark i perioden 1960–1995. Journalene til 141 pasienter ble vurdert med henblikk på forekomst, alder, effekt, bivirkninger, tilbakefall og samtykke.*Moksnes KM. Originalartikler i Tidsskrift for Den norske legeforening 2006, 2010, 2011 og 2013. Se litteraturlisten.

I 2017 utkom en nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling,*Nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling – ECT. Helsedirektoratet, 06/2017, IS 2629. og i 2023 startet man et register for å få oversikt over alle elektrokonvulsive behandlinger som gis i Norge.

Utviklingen av ECT-behandling

Fra starten ble ECT-behandling gitt bilateralt med apparater som med sinusbølgestimulering førte til mer strømmengde enn nødvendig. Mange pasienter klaget over hukommelsestap og det forekom frakturer på grunn av kraftige tonisk-kloniske kramper. Tidlig tok man i bruk atropin og suksametonium (Curacit) for å forebygge bradykardi, sekresjon i luftveiene og redusere krampeintensiteten. Etter 1950 fikk pasientene kortvarig narkose med barbiturater. I 1978 ble psykiaterne avlastet ved at anestesipersonell ga narkosen med et hurtigvirkende anestesimiddel. En bitekloss i munnen hindrer tannskader, og pasienten ble ventilert med oksygen ved hjelp av maske og ventilasjonsbag. Behandlingsansvarlig psykiater gir fortsatt den elektriske stimuleringen via to elektroder, fortrinnsvis unilateralt. Strømstyrken reguleres ut fra kjønn og alder. Den elektriske aktiviteten i hjernen under krampene måles med elektroencefalografi (EEG), og varigheten av krampene måles og dokumenteres. Puls og blodtrykk måles.

De nye ECT-apparatene etter 1992 gir kort-puls firkant stimulering, som er bedre egnet til å stimulere nervefibre. Behandlingen gis 2–3 ganger per uke, til sammen 6–12 behandlinger. Nasjonale retningslinjer anbefaler at pasientene får nødvendig informasjon og gir skriftlig samtykke på forhånd.

Resultater av ECT-behandlingen

Resultatene fra undersøkelsene ved Dikemark viste at bruken av ECT-behandling frem mot årtusenskiftet økte fra 2,3 til ca. 20 per 100 000 voksne i befolkningen.*Moksnes KM, Vatnaland T, Eri B et al. Elektrokonvulsiv terapi i Ullevålsektor i Oslo 1988–2002. Tidsskrift for Den norske lægeforening 2006; 126: 1750–1753. Behandlingen ga god bedring hos 85 % av pasientene, som i hovedsak led av alvorlig depresjon med psykose. Mange hadde hatt lange sykehusopphold før de fikk behandlingen. Bivirkningene var minimale. Effekten ble oppnådd i løpet av 2–3 ukers behandling.*Moksnes KM, Opjordsmoen SI. Elektrokonvulsiv terapi – virkning og bivirkninger. Tidsskrift for Den norske legeforening 2010; 130: 2460–2464. De med residiverende depresjoner fikk i større grad tilbakefall.*Moksnes KM. Tilbakefall etter elektrokonvulsiv terapi. Tidsskrift for Den norske legeforening 2011; 131: 1991–1993. I løpet av 30 år hadde sju pasienter fått ECT-behandling uten å gi samtykke. Alle sju oppnådde god effekt og var takknemlig for behandlingen i ettertid.*Moksnes KM. Elektrokonvulsiv terapi uten samtykke. Tidsskrift for Den norske legeforening 2013; 133: 2047–2050.

The history of convulsive treatment at Dikemark Hospital

Dikemark Hospital in Asker, outside of Oslo, was established as an asylum in 1905. Convulsive therapy was introduced in the 1930s. The insulin shock treatment started in 1935, and the cardiazol shock treatment in 1937. The two treatments were also combined in some patients.

The head of the hospital, Rolv Gjessing (1887–1959), evaluated the results. During the period 1935–1941, these treatments were used in 500 patients. An unpublished follow-up extending from 1940 to 1947, showed no noticeable advantage when comparing 300 insulin-treated patients with 530 control patients from the period 1930–1934.

Based on these experiences, Gjessing abandoned the electroconvulsive therapy which was introduced in Norway in 1941. After his retirement in 1949, the next director, Harald Frøshaug (1906–1978), initiated ECT treatment from 1951. Since then, the electroconvulsive therapy has been used in the hospital.

The therapy is still controversial, based on experience and the exact mechanism of action is unknown. Many patients are grateful and consider eventual transient cognitive memory problems as a low cost to pay compared with the cognitive reduction that prolonged and deep depressions can cause.